Escalas y clasificaciones de la vía aérea difícil

Clasificación de Cormack-Lehane

Esta clasificación evalúa la visualización glótica durante la laringoscopia directa. Los grados III y IV se establecen con laringoscopia e intubación difícil. Hay que considerar las alternativas técnicas como la videolaringoscopia o fibroncoscopia, por lo que, pese a ser grados de difícil intubación no significan imposibilidad de ello.

Escala Mallampati

La escala Mallampati clasifica la visibilidad de las estructuras orofaríngeas mediante visión directa, con el paciente en sedestación, cabeza en posición neutra, boca abierta y lengua protruida. En 1985, Samsoon y Young, modificaron la escala inicialmente validada. Es importante recalcar al paciente no realizar una fonación durante la valoración ya que puede alterar la posición de las estructuras. Esto incita a falsos positivos y negativos, por lo que no está recomendado utilizarla aisladamente como predictor de VAD. Los últimos estudios concluyen una sensibilidad entre el 65-81% y una especificidad entre 66-82%. Esta muy aceptada en la valoración pediátrica, aunque su validez es menor en menores de 10 años. Presenta como limitaciones la variación entre distintos observadores, si se le asocia fonación o no o si el paciente abomba o deprime la lengua. El grado de dificultad se asocia más a la dificultad de intubación o laringoscopia que al de ventilación.

Regla LEMON

La regla LEMON, que hace referencia a: “Look, Evaluate, Mallampati, Obstruction y Neck mobility”, es una herramienta útil para una rápida evaluación de la VA. Se utiliza en mayor medida en urgencias y emergencias. Ayuda al equipo a identificar en un corto periodo de tiempo factores de riesgo predictivos de VAD. Es sencilla y rápida de aplicar, no requiere de material específico y puede resultar clave ante una emergencia.

• L: “Look” (observar externamente): Se valora las características físicas del paciente como la micrognatia, macroglosia, obesidad, cuello corto. También se debe evaluar los efectos del accidente como posibilidad de dientes rotos, quemaduras o traumatismos faciales.
• E: “Evaluate”: Se rige por la regla del 3-3-2. 3 dedos entre incisivos superiores e inferiores, lo que evalúa la apertura bocal. 3 dedos desde el mentón hasta el hueso hioides y 2 dedos entre el hioides (unión entre mandíbula y cuello) y el cartílago tiroides. Cualquiera de estos parámetros inferiores a lo establecido pueden ser predictores de dificultad para la intubación.
• M: Mallampati: Clasificación ya vista, recordar que los grados III-IV se consideran como dificultad para la intubación.
• O: “Obstruction”: Se deben detectar signos de obstrucción de VA con signos como estridor, crepitantes o disnea ya sea por tumores, abscesos o cuerpos extraños. En este apartado también se evalúa el grado de obesidad y la apnea del sueño, si es posible.
• N: “Neck mobility”: Evaluación de la capacidad de flexión y extensión cervical y de la limitación de movimiento ya sea por un traumatismo, por la inmovilización o patologías de base como la artritis.

Escala de Patil-Aldreti

Esta escala es utilizada para evaluar la distancia tiromentoniana que se mide, en centímetros, desde la línea media inferior del mentón hasta la hendidura superior del cartílago tiroides. Para llevar a cabo la medición el paciente debe estar en sedestación, cabeza extendida y boca cerrada. Junto a la longitud horizontal de la mandíbula, que se mide desde el mentón al ángulo de la mandíbula y debe ser mayor a 9cm, se determina el espacio mandibular anterior, donde una reducción de su tamaño implica riesgo de VAD. Se divide en 3 grados, considerándose los grados II y III como VAD.

Movilidad de la articulación atlantoccipital

Se mide el ángulo formado por el maxilar superior y el plano horizontal al pasar de la posición neutra a la extensión completa, llamado ángulo de Bellhouse-Doré. Para evaluar la extensión de la articulación, el paciente se sienta con la cabeza en posición neutra y mirando al frente. En dicha posición, la superficie de los dientes superiores es horizontal y paralela al suelo. El paciente extiende la articulación atlantooccipital lo máximo posible y se estima el ángulo. Se puede determinar cómo VAD si el ángulo es menor de 35°. Cuando la movilidad es nula y existe un bloqueo en flexión se considera la intubación como imposible.

Índice predictivo de intubación difícil (IPID)

El IPID es un instrumento que agrupa a diferentes escalas de valoración de la VA y mejorando su predicción en comparación con evaluaciones aisladas. Las escalas o clasificaciones utilizadas son:

• Distancia esternomentoniana (DEM): Índice de Savva, distancia entre la punta del mentón hasta el borde superior del manubrio esternal.
  • 1: 13cm.
  • 2: 12 a 13cm.
  • 3: 11 a 12cm.
  • 4: < 11 cm.
• Distancia tiromentoniana (DTM) o escala de Patil-Aldreti:
  • 1: 6,5cm.
  • 2: 6 a 6,5cm.
  • 3: < 6cm.
• Distancia interincisivos (DII) o apertura oral:
  • 1: 3cm.
  • 2: 2,6 a 3cm.
  • 3: 2 a 2,5cm.
  • 4: < 2cm.
• Escala de Mallampati (EM): Puntuación de 1 a 4.
• Protrusión mandibular:
  • 1: incisivos inferiores sobrepasan los superiores.
  • 2: incisivos inferiores llegan a la misma altura que los superiores
  • 3: incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.

Tras determinar cada grado en cada apartado, el IPID se divide en 5 grados:

• 5-7: intubación fácil.
• 8-10: ligera dificultad, sin necesidad maniobras adicionales.
• 11-13: dificultad moderada, hasta dos intentos con maniobras adicionales.
• 14-16: gran dificultad, más de dos intentos y ayuda de 3 o más maniobras adicionales.
• 17-18: imposibilidad intubación.

Como datos que nos deberían alarmar de forma aislada, se sospecha de VAD cuando existe una apertura bucal < 35mm, una distancia tiromentoniana < 6,5cm y/o distancia esternomentoniana <12,5cm y los grados III y IV de la escala Mallampati. Otros hallazgos como la apertura bucal <20mm, una columna vertebral rígida en flexión o el fracaso previo en intubaciones orotraqueales hace sospechar que la propia intubación mediante técnicas convencionales puede resultar imposible.

Clasificación ASA

Pese a que no es una clasificación especifica de la VA, cabe recordarla por su importancia en el plan anestésico. Es una valoración, que unida a las escalas ya vistas, sirve para determinar la estrategia con el paciente. La Sociedad Americana de Anestesiólogos, en su defecto “American Society of Anesthesiologists” (ASA), creo en 1963 un sistema de clasificación del estado físico del paciente quirúrgico que va desde el grado I al VI. Se ha demostrado que esta clasificación tiene valor pronostico ya que se relaciona estrechamente con el índice de mortalidad preoperatoria.

• ASA I: Paciente normal, sano.
• ASA II: Enfermedad sistémica moderada a leve, sin limitaciones funcionales.
• ASA III: Enfermedad sistémica moderada a grave, limitante funcionalmente pero no incapacitante.
• ASA IV: Enfermedad sistémica grave incapacitante, presenta una amenaza para su vida.
• ASA V: Paciente moribundo, se estima un tiempo de vida de 24h, con o sin cirugía.
• ASA VI: Paciente con muerte cerebral, sus órganos son donados para trasplantes.

Si se trata de una cirugía de urgencia, se añade una “U” al estado físico (ejemplo: ASA IIU).

(Puedes consultar el artículo completo a través del siguiente enlace: Conceptos, aplicaciones y cuidados de enfermería sobre la vía aérea difícil | NPunto)

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