Situaciones especiales de la vía aérea difícil

Paciente pediátrico

Abordar la vía aérea de un niño nunca es igual que hacerlo en un adulto. La anatomía cambia, la fisiología cardiovascular no perdona y el margen de error es mínimo. Precisamente por esto, estar preparado mediante programas de formación continuada en enfermería y medicina resulta vital. Los neonatos son los que asumen el mayor riesgo de complicaciones, sobre todo si existen factores añadidos como traumatismos, infecciones respiratorias o síndromes congénitos (Down, Pierre Robin, Treacher Collins, etc.).

En pediatría, hablamos oficialmente de intubación difícil cuando un profesional con experiencia no lo consigue al segundo intento. Hay que tener muy claro que, en ese segundo intento, la mucosa ya empieza a inflamarse. Si fallas a la primera, no insistas con lo mismo: cambia la postura, la técnica o el material. Otra particularidad es la alta incidencia del laringoespasmo (muy frecuente en menores de un año con infecciones respiratorias). Por eso se suele posponer cualquier cirugía programada entre 2 y 7 semanas hasta que el cuadro remita por completo. La regla de oro aquí es innegociable: primero oxigenar, luego intubar.

Para lograr la clásica posición de “olfateo”, a diferencia del adulto, en el niño necesitaremos colocar una toalla o un pequeño rodillo bajo los hombros para mejorar la extensión cervical.

La elección del tubo y el instrumental
A la hora de seleccionar el tubo endotraqueal, el cálculo se realiza siempre estimando el peso y la edad. Aunque históricamente se preferían tubos sin balón para evitar dañar la tráquea, hoy en día se imponen los balones de baja presión y alto volumen. Para calcular el calibre en niños mayores de dos años, la fórmula habitual es dividir la edad entre cuatro y sumarle cuatro. En menores de dos años nos guiamos por medidas estándar: utilizamos un 2.5 para grandes prematuros, subimos a 3.0 o 3.5 hasta los seis meses, y empleamos un 4.0 o 4.5 entre el primer y el segundo año de vida.

Técnicas de intubación y rescate
En cuanto a la técnica, la laringoscopia directa con palas rectas (tipo Miller) sigue siendo la opción de batalla, apoyada en la maniobra de BURP para mejorar la visión. Sin embargo, la videolaringoscopia con palas pediátricas ha demostrado aumentar muchísimo la tasa de éxito. Si nos enfrentamos a malformaciones graves, el fibrobroncoscopio es un salvavidas, aunque en niños muy pequeños su uso choca con el finísimo calibre de su vía aérea.

Por último, no podemos olvidar la mascarilla laríngea. Elegida estrictamente por el peso del paciente, se mantiene como el dispositivo de rescate por excelencia ante un fallo de intubación. Es una alternativa fantástica para evitar el edema laríngeo, aunque exige vigilancia porque no aísla la vía aérea frente a posibles aspiraciones.

Gestantes

Una mujer embarazada es sinónimo de vía aérea difícil (VAD) casi por definición debido a los enormes cambios fisiológicos y anatómicos que sufre. Cerca del 7,9% de las gestantes que requieren anestesia general presentan VAD, un riesgo que se dispara al llegar al tercer trimestre. Toda evaluación preoperatoria en este grupo exige pruebas complementarias para anticiparse a estos cambios.

Como la capacidad pulmonar de la embarazada está muy reducida, la preoxigenación tiene que ser exhaustiva y prolongada. Los protocolos más actuales exigen realizar siempre una Secuencia de Intubación Rápida (SIR) para acortar al máximo el tiempo de apnea.

Si ya sabemos de antemano que nos enfrentamos a una VAD, la técnica de elección será la intubación con la paciente despierta (vigil). Así minimizamos el riesgo de aspiración y limitamos la cantidad de fármacos que llegan al feto. Si la paciente está dormida, la videolaringoscopia será nuestra primera opción. Durante la intubación, la posición cambia: la cabeza debe estar ligeramente más elevada que en un paciente estándar, y es obligatorio aplicar la maniobra de Sellick (presión cricoidea) para frenar el reflujo gástrico. Una vez resuelta la cirugía y extubada la paciente, la vigilancia debe ser estricta para detectar cualquier signo de edema laríngeo residual.  

Situación "Cannot ventilate - cannot intubate" (CVCI)

No se puede ventilar, no se puede intubar. Es el escenario más temido en un quirófano o en Urgencias. Hablamos de una emergencia vital extrema que requiere acceso quirúrgico inmediato. Se llega a este punto crítico porque es imposible mantener la saturación con mascarilla facial, los intentos de intubación han fracasado, la desaturación cae en picado o un cuerpo extraño bloquea por completo el paso del aire. Todo el equipo de enfermería debe estar mentalmente preparado, con el material de rescate localizado y listo para adelantarse a las indicaciones del anestesiólogo.

El algoritmo de actuación paso a paso
Ante esta situación, el tiempo vuela. La detección tiene que ser fulminante: al primer signo de caída en la saturación de oxígeno y tras confirmar la incapacidad de aislar la vía, hay que pedir ayuda de inmediato. Reclamar a enfermería de apoyo, avisar a un anestesiólogo con más experiencia y llamar a un otorrino o maxilofacial (aunque un cirujano general formado también puede salvar la papeleta) es obligatorio.

Con el equipo en preaviso, se permite un único intento muy breve para colocar una mascarilla laríngea. Si fracasa, se pasa directamente a la cricotirotomí­a de emergencia. La técnica quirúrgica abierta es la más veloz: se localiza la membrana cricoidea, se hace una incisión vertical en la piel y otra horizontal directa sobre la membrana con un bisturí frío (idealmente una hoja del 11), insertando en el acto un tubo endotraqueal fino o una cánula de traqueotomía. El riesgo de sangrado asusta, pero es escaso y fácil de controlar si se conoce la anatomía del cuello.

Una vez asegurada la vía, el manejo inmediato pasa por inflar el balón de neumotaponamiento, conectar al respirador y confirmar la ventilación comprobando la curva de capnografía. A partir de ahí, el objetivo es estabilizar al paciente, vigilar complicaciones graves como la hipoxemia o el sangrado activo y, a posteriori, plantear la realización de una traqueotomía reglada.

(Puedes consultar el artículo completo a través del siguiente enlace: Conceptos, aplicaciones y cuidados de enfermería sobre la vía aérea difícil | NPunto)

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