Valoración pre-operatoria ante una vía aérea difícil

Componentes de la valoración

En cuanto a la valoración anestésica, se entiendo por ello como el estudio global del paciente que tiene que someterse a una intervención quirúrgica con el objetivo de evaluar su estado físico y fisiológico para establecer un plan de cuidados preoperatorios acorde a su condición. Toda evaluación preoperatoria se sustenta por cuatro pilares: La historia clínica, la entrevista clínica, la exploración física y las pruebas complementarías como analítica, electrocardiograma de 12 derivaciones y/o radiografía de tórax. El principal objetivo con esta evaluación es reducir la morbilidad y mortalidad preoperatoria. También busca varios objetivos específicos como establecer una relación médico-paciente, analizar la enfermedad quirúrgica actual con otras coexistentes y reducir la ansiedad preoperatoria. Dentro de la historia clínica, resultan de mayor interés datos como:

• Intubaciones previas, dificultades presentadas tanto por fármacos como durante la intubación.
• Alergias e intolerancias medicamentosas, tratamiento farmacológico actual.
• Apnea obstructiva del sueño, disfagia, ronquera de reciente aparición.
• Síntomas de reflujo gastroesofágico.
• Traumas faciales o cervicales previos.
• Síndromes o patologías crónicas que presenten una VAD: Espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide y otras enfermedades reumatológicas, las infecciones de la boca y vía aérea superior, la diabetes mellitus, la acromegalia, tumores de vía aérea superior, traumatismos, obesidad mórbida, embarazadas, quemados y algunas enfermedades congénitas.
• Cirugías previas de cabeza o cuello, tumores en zona bucal, faríngea o laríngea.
• Antecedentes familiares.

El examen físico del paciente debe ser estructurado, comenzando con una valoración facial general. Se busca cualquier elemento susceptible de provocar un laringoscopia o intubación difícil. Los tres pilares anatómicos a considerar son el tamaño de la lengua, proximidad de la laringe a la base de la lengua y movilidad de la articulación atlanto-occipital. Además de aplicar todas las escalas simples de aplicación clinica vistas en el apartado anterior (Mallampati, LEMON, Patil-Aldreti o IPID), también se evalúa la integridad de estructuras intraorales, movilidad cervical y una auscultación cervical para detectar problemas asociados a la deglución o vías respiratorias. Cuando hay una alta sospecha de VAD que ya se puede predecir durante la consulta, se pueden realizar una fibroncoscopia, con el paciente despierto, para analizar y evaluar con exactitud la VA. También debe evaluarse la permeabilidad de ambas fosas nasales, con el objetivo de determinar la mejor opción en el supuesto que fuese necesario realizar una intubación nasotraqueal. Sumado a toda la valoración de la VA, el grado de actividad física diaria y la capacidad funcional de paciente nos permite analizar su estado global y respuesta a la anestesia general. Las escalas más utilizadas son la NYHA (New York Heart Association) o los METS, que calcula la cantidad de energía que produce el cuerpo al realizar una determinada actividad física. El peso (kg) y la talla (cm) son necesarios para calcular dosis de fármacos y líquidos a infundir durante la cirugía.

En la historia clínica también se basa la valoración respiratoria preoperatoria. Junto con la entrevista se detectan casos de tos crónica, disnea o intolerancia al ejercicio físico, entre otros. La auscultación puede poner en manifiesto la presencia de disminución del murmullo vesicular, roncus, sibilantes o alargamiento de la espiración que suponen un aumento del riesgo de complicaciones respiratorias. Ciertos estudios han concluido que son mejores predictores de complicaciones pulmonares los hallazgos clínicos que los resultados de una espirometría. La movilidad de la columna cervical es crucial para determinar una VAD o no, el paciente debe poder tocar con la barbilla el tórax y a su vez extender el cuello con una extensión mínima de 30º. Las distancias tiromentoniana y la esternomentoniana, vistas en el apartado anterior, se miden con el paciente de perfil al personal sanitario, con la boca cerrada y el cuello en la máxima extensión posible.

Los estudios de imagen más comunes y utilizados son las radiografías cervicales y de tórax, tanto lateral como AP. Los últimos estudios recomiendan realizar la radiografía de tórax solo a pacientes mayores de 65 años, con alguna enfermedad cardiaca o respiratoria diagnosticada, fumadores de 10 o más cigarrillos/día y a los pacientes expuestos a la tuberculosis que no tengan una radiografía en el último año. También se encuentran la tomografía axial computarizada o TAC, con un valor significativo cuando hay sospecha de una patología estructural como tumores de vías respiratorias, y la resonancia magnética que cobra mayor utilidad para la valoración de partes blandas.

A parte de la valoración preoperatoria por parte del anestesiólogo, los profesionales de enfermería formamos parte de todas las etapas del proceso. Por ello, enfermería debe realizar una valoración o “screening” tanto en visitas preoperatorias en consulta como a la recepción del paciente en el antequirófano, habiendo previamente revisado la historia clínica. Además de reforzar la valoración médica y revisar en común las características y/o patologías del paciente, sirve a las enfermeras para planificar y anticiparse a los posibles inconvenientes que puedan presentarse durante la intubación. Con anterioridad al día de la intervención quirúrgica, el equipo de anestesia comunica el plan anestésico establecido para cada paciente en función de los resultados de cada valoración anestésica. Con ello, conseguimos una planificación exhaustiva y evitamos fallos derivados de la desinformación o improvisación.

El electrocardiograma preoperatorio debe ser de 12 derivaciones, mediante 10 electrodos, para poder valorar el estado cardiaco en global. Se coloca al paciente en decúbito supino salvo casos que no sea bien tolerado donde se podrá sentar o colocar en una posición semifowler. Cuatro de los electrodos se colocan en cada una de las extremidades (rojo: MSD, amarillo: MSI, negro: MID y verde en MII). Deben ir en la zona más distal posible de la extremidad. Los seis electrodos restantes se colocan de la siguiente forma:

• V1: Cuarto espacio intercostal en línea para esternal derecha
• V2: Cuarto espacio intercostal en el esternón izquierdo
• V3: Entre V2 y V4
• V4: Quinto espacio intercostal en la línea medio clavicular izquierda
• V5: Línea axilar anterior en el mismo nivel horizontal que V4
• V6: Línea axilar media en el mismo nivel horizontal que V4 y V5

Con estos 10 electrodos se consiguen 12 derivaciones: 3 bipolares (I, II, III), 3 unipolares de los miembros (aVR, aVL, aVF) y las 6 derivaciones unipolares precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Con una valoración global también detectamos predictores de riesgo postoperatorio, donde se incluye la edad, estado físico preoperatorio definido según la ASA, el tipo de cirugía y el carácter de la intervención quirúrgica (programada o urgente).

Factores de riesgo asociados

Las enfermedades respiratorias son las causantes de muchas complicaciones, tanto intra como postoperatorias. Está demostrado que las infecciones de vías respiratorias altas aumentan el riesgo de broncoespasmo y laringosespasmo durante la inducción y el despertar en una anestesia general.

Factores anatómicos y físicos

• Apertura oral limitada < 3 dedos o 35mm.
• Cuello corto y/o grueso à movilidad cervical limitada.
• Micrognatia, retrognatia, prognatismo o macroglosia.
• Distancia tiromentoniana corta < 6cm.
• Masas orofaríngeas.

Factores del paciente y clínicos

• IMC > 30 kg/m, obesidad especialmente de distribución central.
• Tabaquismo. El riesgo de complicaciones pulmonares se llega a multiplicar por cuatro con respecto a paciente no fumadores. Se ha demostrado que el riesgo no disminuye hasta pasadas las 8 semanas de abstinencia. Aunque el abandono del hábito tabáquico durante 2-4 semanas reduce la hiperreactividad de las vías respiratorias y consecuentemente la posibilidad de broncoespasmo.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), principal FR de complicaciones respiratorias postoperatorias. Importante valorar la disnea de mínimos o al realizar esfuerzo relativo. Se recomienda retrasar la cirugía 2-3 semanas si persisten exacerbaciones o el tratamiento preoperatorio no es efectivo.
• Sitio quirúrgico, mayor riesgo de complicaciones respiratorias cuanto más próxima esta la incisión quirúrgica del diafragma.
• Acromegalia.
• Artritis reumatoide.
• Anquilosis cervical.
• Traumatismo facial, laríngeo, traqueal o cervical previo o reciente.
• Infecciones como absceso periamigdalino o angina de Ludwing.
• Hematomas.
• Edemas por quemadura, reacción alérgica o angioedema.
• Sospecha de obstrucción o aspiración de cuerpo extraño.
• Factores neonatales de fracaso respiratorio:
  • Inmadurez neurológica central.
  • Escaso desarrollo alveolar.
  • Déficit en síntesis surfactante.
  • Debilidad musculatura respiratoria.
  • Aumento grosor membrana alveolo-capilar.

Síndromes

• Síndrome de Down (macroglosia, hiperlaxitud ligamentaria).
• Síndrome de Treacher Collins (hipoplasia malar y mandibular).
• Síndrome de Pierre Robin (micrognatia, glosoptosis).
• Síndromes de Klippel-Feil, Freeman-Sheldon (microstomía y trismo).
• Mucopolisacaridosis (rigidez cervical, infecciones respiratorias recurrentes, cardiopatía, agrandamiento amígdalas y adenoides)

(Puedes consultar el artículo completo a través del siguiente enlace: Conceptos, aplicaciones y cuidados de enfermería sobre la vía aérea difícil | NPunto)

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